肝硬化“腹水”难收，试试介入治疗！
发布时间：2024-05-20 发布者 ： 浏览：1431次
据2023年统计，我国有1000万丙型肝炎病毒感染者，并且以每年20万人的速度持续递增；约有7000万乙型肝炎病毒感染者，其中2800万为慢性乙型病毒肝炎患者。我国是肝炎大国，而肝硬化与肝炎有不可分割的关系，应给予重视。
由于肝细胞变性、坏死、再生，促使纤维组织增生和瘢痕收缩，致使肝脏质地变硬形成肝硬化，引起门静脉高压、肝功能损害，从而导致腹水生成。
这种常见并发症不仅对病人的生活质量产生严重影响，而且对医生来说也是一大治疗难题。近年来，随着医疗技术的进步，介入治疗的出现，使应对肝硬化腹水的策略发生了革命性的变化。
通过介入治疗，我们现在可以更有效地控制肝硬化腹水，改善病人的生活质量，并且能够更好地管理这一疾病。
图 肝腹水示意图（ASCITES：肝硬化腹水）
一、概述
肝硬化是一种慢性肝疾病，其特征为肝脏组织的瘢痕化和结构异常改变。肝腹水，则是肝硬化最常见的并发症之一，指的是在腹腔中积聚过多的液体。
从图中可以看出，腹水的发病率为2%，但死亡率高达30.61%。
肝腹水的形成是由于肝硬化引起的肝功能受损和血流动力学改变所致。
在肝硬化的发展过程中，肝脏组织逐渐受到瘢痕化的影响，导致肝脏的正常结构被破坏。肝炎和肝损伤不仅会导致肝细胞死亡，还会破坏肝小叶结构并引起大量纤维结缔组织增生。
此外，肝小叶中央的肝静脉也会受到破坏，导致肝静脉的血液循环受阻，引起肝血窦扩张和门静脉瘀血，进而引发门静脉高压症。
门静脉高压会导致胃肠道水肿和吸收功能下降，同时覆膜吸收减少导致渗出增加。此外，门静脉高压还会导致脾脏肿大，影响蛋白质和维生素的吸收，增加渗漏量。
这些因素导致了血浆中液体成分的滞留，进而促使液体从血管系统渗出到腹腔中。
此外，肝硬化还会导致体内一系列代谢和激素平衡的紊乱，如肾素-血管紧张素-醛固酮系统的失调。这会引起肾脏对水和盐的潴留，进一步增加了体内液体的滞留和腹腔内液体的积聚。倘若不及时给予治疗缓解，会不断累积，从而发展为顽固性腹水。
二、肝硬化腹水临床诊断
病史：询问患者是否有腹部饱胀感，最近体重是否有增加，是否存在踝关节水肿；询问肝病和腹水的危险因素，如酗酒，代谢综合征，药物使用，旅行史，心脏、肾脏或甲状腺疾病史，或恶性肿瘤。
临床症状和体征：肝硬化腹水患者通常会出现腹胀、腹部不适或疼痛、食欲不振、恶心、呕吐等症状，可观察到腹部膨隆、腹壁静脉曲张、脾大等体征。
腹部超声检查：确定腹腔内是否存在积液，并评估积液的性质、数量和分布情况。
CT检查：帮助评估肝硬化程度和腹腔内其他结构的情况。
实验室检查：血液检查可以评估肝功能、凝血功能和炎症指标等，包括肝功能检查（如血清胆红素、转氨酶水平）、凝血功能检查（如凝血酶原时间、血小板计数）和炎症指标。
腹腔穿刺和腹水分析：测定腹水的蛋白质含量、细胞计数、细胞分类及细菌培养等，帮助确定腹水的原因，判断是渗出液、漏出液还是癌性腹水。
三、肝硬化顽固性腹水的介入治疗
肝硬化腹水的传统治疗方式主要包括药物治疗和腹水排除术等内科治疗方式：
药物治疗：采用利尿剂（如螺内酯、噻嗪类利尿剂等）、血管扩张剂等进行治疗，增加尿量，促进体内多余液体的排泄，调节体内电解质紊乱；
腹腔穿刺排液：对于严重的肝腹水，可采用该方法缓解症状，作为一种姑息疗法，无法进行根治。由于治疗过程中伴随有白蛋白流失，可能会加速患者体质衰竭，应谨慎治疗；
补充白蛋白：患者病情严重，可输注人血白蛋白；同时，需加强营养支持，吃高蛋白、优质蛋白的饮食， 并积极控制病因，稳定肝功能。
经限盐和大剂量利尿剂治疗下，1年内≥3次大量腹腔穿刺放腹水（LVP）被定义为复发性腹水；而对药物治疗后无应答或LVP后早期复发的腹水被定义为难治（顽固）性腹水（RA）。
当今，随着介入技术的发展，经颈静脉肝内门体静脉分流（TIPS）从20世纪90年代开始应用于RA的临床治疗。
LVP联合白蛋白输注是治疗RA和复发性腹水的重要方法，但仅能短时提高患者血浆白蛋白水平、改善腹水症状，而TIPS治疗能够通过降低门静脉压力治疗腹水。
疗法概述
经颈静脉肝内门体静脉分流（TIPS）是一种介入性治疗方法，用于治疗肝硬化等疾病导致的门静脉高压。该过程通过在颈静脉和门静脉之间建立一种通路，以减轻门静脉高压引起的症状和并发症。
该手术大约需要 60-90 分钟完成，是由介入医生在影像学设备的引导下进行，将一根导管经皮穿刺，依次经右颈静脉、无名静脉、上腔静脉、右心房、下腔静脉到达肝静脉入颈静脉，导管的末端连接着一个微小的气球和一个金属网支架（管）。
其次，借助影像学设备将导管引导至肝脏静脉，气球充气以放置支架，并借助支架将门静脉连接到肝静脉，建立肝内肝静脉与门静脉主要分支之间的内支架人工分流通道。
最后，手术结束时，测量患者的门静脉压力以确保治疗效果，并移除带有球囊的导管。手术后，在颈部区域放置绷带，通常无需缝线。
经颈静脉肝内门体静脉分流是一种相对安全有效的治疗方法，可以缓解门静脉高压引起的症状，并减少相关并发症的发生，同时可以消除腹水，预防腹水感染，消除食管胃底静脉曲张破裂大出血的隐患。
适用情况
对于RA和复发性腹水患者，该技术不仅能够有效控制腹水，还能显著降低血肌酐水平，改善蛋白质代谢和营养状态，延长等待肝移植的时间和提高无肝移植生存率。
据报道，肝硬化腹水患者在“早期阶段”可通过TIPS获益，在腹水患者需高频次LVP而影响其生活质量之前，推荐早期进行TIPS治疗。
肝硬化复发性腹水被认为是TIPS治疗腹水的“最佳窗口期”。对于肝硬化RA，高频次LVP和血肌酐水平的升高均会影响TIPS疗效。
因此对于具有良好肝肾功能的RA患者，应及早接受TIPS治疗，进而提高临床疗效及生存率。
术前评估
肝脏因素
Child-Pugh评分＞13分或MELD评分>19分的晚期肝功能不全患者是TIPS治疗禁忌证。
非肝脏因素
心脏功能：TIPS前反映心脏舒张功能障碍的超声心动图参数，以及血脑钠肽和N端脑钠肽前体，与术后心脏和肝脏功能衰竭发生风险及预后显著相关。
因此,对于所有准备行TIPS的患者，术前应充分评估心脏功能，排除禁忌证。
肾脏功能：在TIPS术前和术后均应通过血肌酐及肾小球滤过率的变化监测肾功能。
TIPS治疗RA前有肾功能不全的患者应密切关注TIPS术后1周的肾脏功能情况，以避免出现进展性肾功能衰竭。
高龄：目前年龄对TIPS术后疗效及预后影响的研究数据十分有限。
肌少症：肌少症是TIPS后发生肝性脑病和肝功能衰竭的独立危险因素。
肝性脑病发生风险的评估：高龄、合并糖尿病、既往肝性脑病病史、晚期肝功能不全、分流量过大(术后PPG过低)、肾功能不全、低钠血症、肌少症和术前隐性肝性脑病是TIPS术后肝性脑病发生的主要危险因素,术前应充分评估考量。
术后预后评估：模型较经典的预后评估模型（Child-Pugh、MELD、MELD-Na等），显示出更好的预测性能，未来仍需进一步临床验证。
总结
随着TIPS技术的不断改进，肝硬化腹水的治疗效果已经被广泛认可。然而，关于TIPS的最佳适用人群、治疗时机、支架选择以及术后PPG阈值的有效控制，仍需要进行未来的多中心前瞻性随机对照研究来进一步明确。
综上所述，对于目前肝硬化腹水的TIPS治疗，我们需要深入分析研究进展和待解决的问题，这将有助于更规范、更合理地应用TIPS技术来改善患者的生活质量和预后。
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