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一文了解肿瘤介入治疗

发布时间:2024-05-21  发布者 :  浏览:553次

介入治疗是继内外科的开创性治疗手段,是新技术条件下医学方法突破与创新的体现。具体而言,介入治疗是在影像设备(CT或B超)的实时引导下,利用精细工具(比如穿刺针、造影导管、支架等)巧妙地通过人体自然孔道或微小切口直达体内病灶,对病灶或异常病变实现精准的给药、再通、封堵、灭活和异物取出等精巧操作。

介入治疗可以涉及多个医学领域,例如神经介入、心血管介入、肿瘤介入等。肿瘤介入治疗作为介入治疗的其中一个领域,它既能避免外科手术对机体大刀阔斧的伤害,又能对一些既往认为难治或不治的病症,开拓了一条崭新的治疗途径。

肿瘤介入治疗指借助B超、血管造影、核磁共振、腔镜等影像学技术,利用穿刺针、导管、导丝等器材,对肿瘤进行药物灌注或冷热消融等治疗,对局部栓塞进行减压、引流以及结构功能的重建等治疗,以达到消除或控制肿瘤、缓解症状、提高生活质量的作用。





(一)肿瘤介入治疗的分类


肿瘤的介入治疗主要包括血管介入和非血管介入两大方式。


1.血管介入治疗

血管介入治疗是指,通过导管选择性的进入肿瘤供血动脉内灌注抗癌药物(化疗药、靶向药等)及栓塞血管物质(即栓塞剂,如碘油、载药微球等),使药物直接打击肿瘤组织(物理上的直接将药物导入到病灶部位,而非靶向药物自我选择的直接攻击),阻断肿瘤生长所需的营养供应,实现杀伤并“饿死”肿瘤细胞。

2.非血管介入治疗

血管介入治疗是指通过影像设备(CT或B超)实时引导,精准穿刺至肿瘤部位,通过物理、化学、内照射等手段,达到灭活肿瘤,减轻瘤负荷的目的。同时,该方法还可联合放化疗与分子靶向治疗,并可有效提高手术切除成功率和远期疗效,其代表技术主要包括射频消融、微波消融、冷冻消融、放射性粒子照射(有时放射性粒子照射也会归为放疗科)等。


一、肿瘤血管介入治疗 


肿瘤的血管介入治疗可用于治疗肺癌、肝癌,也可用于治疗头颈部肿瘤、肾癌、胃癌、乳癌、胰腺癌、食管癌、胆管肿瘤、盆腔恶性肿瘤、四肢软组织或骨恶性肿瘤等。

对于外科手术不能切除的肿瘤,可以用此方法达到姑息治疗;也可通过灌注抗癌药物后,使肿瘤缩小再行外科手术切除;还可用于肿瘤切除术后患者进行预防复发的动脉内灌注化疗。

这种治疗的特点之一是灌注药物浓度高,如肝癌肝动脉灌注比静脉给药的药物浓度要高出100-400倍,高浓度化疗可以起到大量杀灭肿瘤细胞的作用,又能减轻全身不良反应,所以成为抗癌治疗的重要方法之一。

其二是血管栓塞作用,肿瘤血管堵塞后,肿瘤组织因缺血而变性、坏死。因此介入治疗对于局部肿瘤的疗效比全身化疗要好得多,局部灌注的药物对全身肿瘤也能起治疗作用。

肿瘤血管介入治疗方法可分为:

经动脉栓塞术(transarterial embolization,TAE)、经导管动脉化疗栓塞(transcatheter arterial chemo‐embolization,TACE)、经动脉灌注化疗(transarteri‐al infusion,TAI)、经动脉放疗栓塞术(transarterialradiotherapy embolization,TARE)等。


(一)经动脉栓塞术(TAE)


TAE是指从血管内将肿瘤或组织异常部分的血液供应阻断的过程,即通过股动脉或桡动脉将导管插入并引导到肿瘤或异常组织附近的动脉中,再注射明胶海绵或其他颗粒栓塞剂,从而阻塞动脉并阻止血液流向肿瘤或异常组织。

TAE可以采取治愈性的、暂时性的或姑息性的治疗措施,根据适应证,可能需要部分或完全阻塞血管,以致局灶性病变或整个靶器官的血流不同程度地减少或停止。



(二)经导管动脉化疗栓塞(TACE)

TACE包 括 传 统 的 TACE(conventional trans‐catheter arterial chemoembolization,cTACE)和载药微球 TACE(drug-eluting embolic transcatheter arteri‐al chemoembolization,D-TACE)。

D-TACE是指输注单个或多个化疗药物,混合或不混合碘油,同时联合或不联合明胶海绵、聚乙烯醇或微球等颗粒栓塞剂联合栓塞。D-TACE 是指给予载药微球栓塞,微球表面加载或吸附了化疗药物,可以持续在肿瘤内部进行药物释放并维持血管栓塞效果。


(三)经动脉灌注化疗(TAI)


TAI是一种局部化疗方法,其中化疗药物通过靶血管直接注射到肿瘤血管中。与传统静脉化疗相比,经动脉灌注化疗可显著提高局部肿瘤部位化疗药物的浓度,减少对周围正常组织的损害,降低化疗药物的不良反应。

TAI在肝脏中应用又称为肝动脉灌 注 化 疗(hepatic arterial infusion chemotherapy,HAIC),采用以奥沙利铂为基础的化疗方案进行持续灌注,近年来被证明在中晚期肝癌和转移性肝肿瘤的治疗中具有显著疗效。


(四)经动脉放疗栓塞术(TARE)


TARE是基于钇-90(90Y)放射微球经导管靶向肿瘤的放疗技术,该项技术被广泛应用于肝脏恶性肿瘤的选择性体内放疗(selective internal radia‐tion therapy,SIRT)中,即在肝脏病灶处,通过靶向的大剂量高能量β射线达到杀死肿瘤细胞的目的,同时可以很好地保护健康肝脏组织。


1.优点



  • 提高疗效:医学影像技术引导使得整个治疗过程变得高度可见,从而提高了诊断的准确度并可以通过有针对性的治疗提高患者的治疗效果。

  • 降低风险:与传统手术相比,介入治疗可以降低出血量和感染的发生风险以及避免开放手术带来的常见并发症。此外,由于仅使用局部麻醉和(或)中度镇静,麻醉风险较高的患者也会受益。最后,由于精准引导,降低了对周围健康身体部位造成损害的可能性。

  • 减少疼痛:介入手术通过小切口进行,因此不需要缝线、缝合钉或大绷带。使用局部麻醉,因此在手术过程中或手术后疼痛相对轻微。

  • 更短的恢复时间:由于介入治疗的微创本质,介入治疗后只需要很短的恢复时间。一般来说,与传统手术相比,介入治疗后患者能够更快地恢复日常生活。

  • 可以进行门诊手术:由于介入治疗的微创本质,许多介入治疗可以在门诊完成,能够使患者在接受治疗的同一天回家。

  • 医疗费用降低:门诊手术通常比住院手术费用低得多。




2.缺点

肿瘤介入治疗往往不是根治性的治疗,而是一种相对姑息性的治疗,单纯应用这种血管介入治疗不能完全达到根治肿瘤的效果,因此往往需要联合其他局部或全身性治疗手段。血管介入治疗通常需要在射线透视下完成,患者会遭受一定的辐射危害。

3.疗效

2002 年的一项前瞻性Ⅲ期临床试验显示,接受 cTACE 治疗的肝细胞癌患者比接受最佳支持性治疗的患者具有明显的生存获益[1]。该大型临床研究支持Ⅰ级证据,因此 cTACE 被纳入肝细胞癌的 官 方 治 疗 指 南 。 

一 项 Meta 分 析 纳 入 了 7 项cTACE 治疗不可切除的肝细胞癌的随机临床试验,结果显示,与接受保守治疗或其他全身治疗( 如 静 脉 注 射 5- 氟 尿 嘧 啶 )的 患 者 相 比 ,接 受cTACE 治疗的患者 2 年生存率明显提高。无法手术的肝细胞癌患者的中位总生存期为 4~7 个月(可 通 过 最 大 支 持 性 治 疗 延 长 至 约 10 个 月)。cTACE 治疗后患者的中位总生存期长达 2 年,尽管还是很短,但可以将一些患者转化为有手术机会[2]。

D-TACE 增加了药物递送的效率,美国食品药品管理局(Food and Drug Administration,FDA)批准的一项前瞻性Ⅱ期临床试验显示,大多数晚期(巴塞罗那分期为 C 期)肝细胞癌患者的中位总生存期为 26个月,证实了D-TACE比cTACE有更大的潜力[3-6]。

一份关于 291 例中晚期肝细胞癌患者长期结局的综合报告描述了 cTACE 治疗不同巴塞罗那分期和 Child-Pugh 分级肝细胞癌患者的不良反应、影像 学 表 现 和 生 存 结 局。该 报 告 表 明 ,与 接 受cTACE 治疗的患者相比,接受 TARE 治疗的患者预后更好,并指出对于肝细胞癌和晚期肝病患者,TARE 可能提供另一种治疗选择,在 Child-Pugh A级和 Child-Pugh B 级患者中均可成功进行降级和移植。

23%的患者根据欧洲肝病学会(European Association for the Study of the Liver,EASL)标准完全缓解。根据世界卫生组织(WHO)标准,部分缓解时间为 6.6 个月,根据 EASL 标准,部分缓解时间为 2.1 个月。

在整个队列中,中位疾病进展时间(time to progression,TTP)为 7.9 个月,在没有门静脉癌栓形成(portal vein tumor thrombous,PVTT)的情况下,Child-Pugh A 级患者的中位 TTP 为 15.5 个月,Child-Pugh B 级患者的中位 TTP 为 13.0 个月。

在 PVTT 存在的情况下,Child-Pugh A 级和 B 级患者 的 中 位 TTP 分 别 降 至 5.6 个 月 和 5.9 个 月。Child-Pugh A 级患者的中位总生存期为 17.2 个月,没有 PVTT 或肝外疾病的 Child-Pugh B 级患者的中位总生存期为 14.8 个月。所有 Child-Pugh B 级患者的中位总生存期为 7.7 个月,包括合并 PVTT 和肝外疾病患者[6-7]。


二、肿瘤非血管介入治疗(消融)


消融疗法是介入性治疗的一种,利用射频、微波、电场等能量源在肿瘤部位进行局部灼烧并摧毁肿瘤组织的一种方法。其原理是通过产生高温或强电场作用等而导致肿瘤组织的凝固坏死、断裂和碎裂,从而达到摧毁肿瘤的目的。

消融疗法主要适用于肿瘤直径小于3-5厘米且数量少的早期肿瘤、转移灶以及手术难度较大或不能耐受手术创伤的患者。与传统手术相比,消融疗法具有无创、低创、恢复快、损伤小等优点。在术后,一般需要对患者进行一定期间的监护,比如检测消融区的影像学变化,以便及时评估治疗效果。

具体来说,常见的肿瘤消融术有两种类型:


  • 热消融术:针对某一脏器中特定的一个或多个肿瘤病灶,利用热产生的生物学效应直接导致病灶组织中的肿瘤细胞发生不可逆损伤或凝固性坏死的一种精准微创治疗技术。

  • 冷冻消融术:使用特殊导管将液氮输送至病灶处,冷却周围组织达到 -40℃~-194℃,然后间歇期让组织自行回温。该过程反复进行,最终凝固和破坏癌细胞,达到杀死肿瘤的效果。




(一)热消融技术


常见的热消融技术主要包括射频消融(radiofrequency abla‐tion,RFA)、微波消融(microwave ablation,MWA)、激光消融(laser ablation,LA)、高强度聚焦超声消融(high-intensity focused ultrasound,HIFU)和不可逆电穿孔等。热消融技术多在影像学(如 CT、超声、MRI 等)引导下经皮穿刺实施,具有操作简便、微创、精准、疗效确切等优点,也可在腹腔镜下或开放手术中完成。

1.常见的热消融技术

(1)射频消融(RFA)

RFA是目前治疗实体瘤应用时间最久的消融技术,其原理是将射频电极穿刺入肿瘤组织中,在 375~500 kHz 的高频交变电流作用下,肿瘤组织内的离子相互摩擦、碰撞而产生热生物学效应,局部温度可达 60~120 ℃,当组织被加热至60 ℃以上时,可引起细胞凝固性坏死。RFA 的消融体积取决于局部 RFA 产生的热量传导与循环血液及细胞外液间的热对流。

(2)微波消融(MWA)

MWA一般采用915 MHz或2450 MHz两种频率,是利用金属针或电极经皮穿刺抵达靶组织,以微波能量局灶性灭活靶组织的微创治疗手段。在微波电磁场作用下,肿瘤组织内的水分子、蛋白质分子等极性分子产生极高速振动,造成分子之间相互碰撞、相互摩擦,在短时间内产生60~150 ℃ 的 高 温 ,从 而 导 致 细 胞 凝 固 性 坏 死 。

MWA 最早于 1988 年在日本久留米大学进行试验性治疗并取得成功。随后日本及美国在该领域进行了系列改进,近年来随着中国综合国力的提升,MWA 技术得到迅猛发展,无论是设备研发还是临床应用均处于国际领先水平。


(3)激光消融(LA)

目 前 在 LA 中 应 用 最 广 泛 的 是 波 长1064 nm 的钕钇铝石榴石晶体激光。其原理如下:激光导入组织后,光子被组织的生色基团吸收后瞬间即可产生高热、压强等生物效应,使肿瘤组织变性、凝固、气化甚至炭化,从而达到杀灭肿瘤的目的。

激光消融(LA) 的特点:



  • ①消融范围较小(1.0 cm×1.5 cm),对周围组织损伤小;

  • ②由于激光能量可以瞬间释放,消融时间短;

  • ③光导纤维常用 21-gauge 的 Chiba针导入,穿刺损伤小。因此LA对于最大径﹤1.0 cm的肿瘤有一定优势。


(4)高强度聚焦超声消融(HIFU)

原理为热效应,利用超声波将能量聚集到足够的强度,使焦点区域达到高温条件,进而破坏靶区组织,这一现象在组织病理学上表现为凝固性坏死,最终产生消融空化效应(使肿瘤细胞受到物理性破坏)和免疫效应(使坏死的肿瘤组织能够起到刺激机体免疫的作用)。


适应证:



  • ①良性肿瘤,包括结节性甲状腺肿和甲状腺腺瘤等病变较大有确切性压迫症状的甲状腺良性肿瘤、乳腺结节、子宫肌瘤、肝脏血管瘤(直径﹥5 cm、有临床症状)等。

  • ②恶性肿瘤,包括肝脏恶性肿瘤、乳腺癌、肝癌、骨肿瘤、胰腺癌。

目前热消融技术主要推荐应用于:



  • ① 手术不能切除,或不能完全切除,或切除风险较大的原发性病灶;

  • ② 心、肺、肝、肾功能不全,体质过弱,不宜手术的患者;

  • ③ 晚期患者延长生命、提高生活质量的姑息性治疗;

  • ④ 术后复发、转移性癌灶、多发癌灶的患者;

  • ⑤ 因各种原因拒绝手术的患者。


2.热消融技术优缺点

(1)射频消融(RFA)技术的优缺点

优点:RFA 作为一种局部治疗手段,具有微创、安全、可靠和可以重复进行等优点,RFA 治疗肝癌具有与外科手术类似的生存率,对于凝血功能差的患者影响小,且 RFA 治疗后能提高患者的免疫功能,对于高龄早期肿瘤患者,能够获得满意的局部肿瘤病灶控制,使患者长期生存,而对于中晚期肺癌患者,则能够减轻肿瘤负荷,作为综合治疗手段之一,可为后续的放疗、化疗和靶向治疗创造有利条件。

缺点:与手术治疗相比,RFA 具有很多缺点,最大的不足是部分肿瘤无法完全消融,局部进展率相对较高,RFA 不仅会造成疼痛、消融后综合征等并发症以及消融部位相关并发症,而且还存在场强分布局限于电极附近导致瘤内温度较低(100 ℃左右)、加热速度较慢、受碳化及血流灌注影响较大、消融范围小、消融时间长、多针联合使用时电流相互干扰(双极射频除外)、需要体外电极、易引起皮肤灼伤、有心脏起搏器时属禁忌等弊端。

(2)微波消融(MWA)技术的优缺点

优点:MWA 属于微创手术,患者损伤小,恢复快,并且操作相对简单,安全性高,无放化疗不良反应,对免疫系统的损伤小。更重要的是该技术适合中晚期、不能开刀、术后复发或转移性肿瘤,还可多次施治。此外 MWA与其他消融技术相比具有热效率高、抗热沉效应好、可消融肿瘤范围较大、对皮肤损伤小以及治疗过程中疼痛感轻等特点,可用于有心脏起搏器等金属材料患者的消融手术。

缺点:MWA 常见的并发症包括疼痛和消融后综合征,还有与消融部位相关的并发症,例如肺部消融后会出现气胸;肝肾消融后有可能会出现腹腔积液和腹腔出血;肾脏消融有可能导致血尿、继发性输尿管损伤,从而导致尿路梗阻;甲状腺消融后有可能导致喉返神经以及交感神经受损,从而出现声嘶及霍纳综合征等。

疼痛是 MWA 最常见的并发症,毗邻胸膜的肺部病灶以及肝包膜旁的病灶更为敏感,在消融过程中疼痛剧烈,部分患者甚至不能耐受,且部分患者疼痛可能持续到消融后 2 周以上。消融后综合征也是常见的并发症,表现为低热、恶心、呕吐等身体不适,但大多能够自然消退,与消融范围及患者个体差异有关。大多数患者在消融术后 1 周内会有不同程度的不适感,部分患者可能持续 2 周以上。

(3)激光消融(LA)技术优缺点

优点:LA 治疗体内的肿瘤性病变,定位准确,可完全杀灭肿瘤病灶,避免了手术造成的巨大创伤。消融手术时间较短,手术后患者恢复较快,可缩短患者的住院时间,同时节省了医疗费用。

缺点:主要有副损伤,由于 LA 时局部温度过高,在杀灭肿瘤病灶的同时,对周边正常组织、神经、血管造成损伤,导致患者出现相应的并发症。虽然 LA 治疗恶性肿瘤可将肿瘤细胞完整地杀灭,但是并不能够对周边的淋巴结进行清扫,这容易造成肿瘤细胞残留,术后患者病情反复发作,达不到根治的目的。

(4)高强度聚焦超声消融(HIFU)的优缺点

优点:HIFU 是一种非介入性治疗,创伤小,无放化疗不良反应,且可重复进行。HIFU 治疗后可刺激机体免疫系统,对人体免疫反应产生一定的促进作用。

在应用过程中具有以下特点:

  • ①实时监控、完整治疗(超声实时监控,完全覆盖肿瘤部位进行消融);

  • ②安全性高、恢复快、无放射污染;

  • ③不能耐受常规手术的年老体弱高龄患者,可以接受该治疗;

  • ④无创治疗的同时保留了器官的完整性和功能;

  • ⑤与化疗、靶向治疗等其他治疗方法同时进行,患者可耐受。


缺点:HIFU 的临床应用还处于初级阶段,还有许多技术难题急需解决,特别是超声剂量学、无创温度监控、热剂量学等方面的技术有待突破,HIFU在不同疾病治疗中的作用和地位还缺乏多中心随机对照研究数据,HIFU 如何与其他治疗手段进行有效配合等都是值得深入研究的课题。同时 HIFU治疗过程中还会出现体温升高、心律失常和不同程度皮肤烧伤等并发症。

3.热消融疗效

(1)射频消融(RFA) 的疗效

肺恶性肿瘤:李辉等[8]研究选取了 100 例晚期非小细胞肺癌(non-small cell lung cancer,NSCLC)患者,随机分为对照组和观察组,每组 50 例,对照组给予同步放化疗,观察组给予CT 引导下 RFA 治疗。结果显示,观察组患者的疾病缓解率为 86.0%,高于对照组患者的 52.0%(P﹤0.05);观察组患者治疗后的CT值为(14.1±3.9)HU,低于对照组患者的(29.8±4.7)HU(P﹤0.05);观察组患者的体力改善率为 66.0%,高于对照组患者的44.0%(P﹤0.05);观察组患者术后肺部感染、胸痛、发热、胸腔积液以及胃肠道反应发生率均低于对照组(P﹤0.05)。


肝恶性肿瘤:蒋洋等[9]研究选取了 100 例原发性肝癌患者,随机分为对照组和试验组,每组50例,对照组采用肝动脉灌注化疗栓塞术治疗,试验组采用CT引导下RFA治疗。结果显示,试验组患者的1年生存率(88% vs 70%)和2年生存率(84% vs 64%)均高于对照组,不良反应发生率(8% vs 26%)低于对照组,差异均有统计学意义(P﹤0.05);两组患者经治疗后肿瘤体积均逐渐缩小,试验组治疗后不同阶段的肿瘤体积均小于对照组(P﹤0.05);两组患者治疗后的甲胎蛋白(α-fetoprotein,AFP)和癌胚抗原(carcinoembryonic antigen,CEA)水平均明显下降,且试验组患者的 AFP 和 CEA 水平均低于对照组(P﹤0.05)。

乳腺恶性肿瘤:张大庆等[10]选取 230 例保乳手术中行 RFA 治疗的乳腺癌患者,均为女性,年龄为27~91 岁,中位年龄为 56 岁,对术后疗效、外形满意度 及 并 发 症 进 行 门 诊 随 访 。

 结 果 显 示,2 例(0.87%)患者术后出现复发转移,217例(94.35%)患者术后对乳房外形满意,8例(3.48%)患者出现皮肤烧伤及原位硬结。

该研究表明,保乳手术中使用 RFA 技术,操作简便,并发症发生率低,在加强局部肿瘤控制的同时,还可能改善保乳手术后乳房美容效果,值得在临床推广应用。

(2)微波消融(MWA)的疗效

肝 脏 恶 性 肿 瘤 :Alexander等[11]选取了 64 例肝癌患者,总计 64 个瘤灶,包含了肝细胞癌和肝转移瘤,患者本人拒绝手术或者自身状况不适合手术,接受影像引导下 MWA 的成功率达到 95.3%,肝细胞癌患者的中位肿瘤特异性生存时间为 38.3 个月。肺部恶性肿瘤:无论是原发性非小细胞肺癌,还是肺部转移瘤,MWA 治疗后出现的局部肿瘤进展是主要难题。根据文献报道,MWA 的成功率虽可达到 100%,但患者的 3 年整体生存率波动于14.3%~57.0%,局部肿瘤进展率较高,而未出现局部肿瘤进展的患者 3 年生存率可达 74.0%[12-14]。

肾脏恶性肿瘤:Mohapatra 等[15]研究结果显示,关于小肾癌的治疗选择,影像引导下原位 MWA 的使用仍受限。

乳腺恶性肿瘤:Zhou 等[16-18]报道,对于肿瘤最大径达 3 cm 的乳腺癌,MWA 的成功率为 97.3%。


(3)激光消融(LA)的疗效

周泽健等[19]采用动脉栓塞化疗分别联合 LA 和无水乙醇注射治疗 120 例肝癌患者。结果表明,联合 LA 组患者的肿瘤完全坏死率、AFP转阴率和 2年生存率均明显高于联合无水乙醇注射组,且治疗后肝脏损伤程度明显低于后者。周平等[40]对 68 例小肝癌患者共 73 个病灶行LA 治疗,术后采用超声造影及临床随访对不同大小、不同部位病灶的完全消融率和并发症发生率进行比较。结果显示,≤ 1 cm 组、1~2cm组、2~3cm组病灶的完全消融率分别为100%、86.4%、82.7%,3 组间差异无统计学意义(P﹥0.05);高危组和非高危组病灶的完全消融率分别为 85.7%、92.1%,两组间差异无统计学意义(P﹥0.05);高危组和非高危组的并发症发生率分别为 9.1%、5.7%,两组间差异无统计学意义(P﹥0.05)。

证实了 LA 可较好地应用于高危部位小肝癌的消融治疗。目前 LA 在其他恶性肿瘤治疗方面的报道较少,大规模的随机多中心临床试验尚未有效开展,同时缺乏治疗后长期有效的随访研究。


(4)高强度聚焦超声消融(HIFU)的疗效

胰腺癌:国内一项 Meta 分析结果显示,HIFU 联合放化疗治疗胰腺癌在 6 个月生存率、12 个月生存率、总有效率和临床受益等方面均优于单纯三维适形放疗或以吉西他滨为主的化疗,且差异均有统计学意义(P﹤0.05)[20]。

小肝癌:研究报道,HIFU治疗后肿瘤完全消融的小肝癌患者 1 年和 3 年总生存率分别为 97.4%和94.6%,疗效显著[21]。

子宫肌瘤:HIFU 可以明显改善子宫肌瘤患者的临床症状,并且大部分子宫肌瘤可以实现消融治疗,且无明显不良反应[22]。

前列腺癌:有研究者纳入 1000 例前列腺癌患者,分别对局限性和非局限性前列腺癌采取根治性和姑息性 HIFU 治疗,结果显示,根治性 HIFU 活检阴性率达 93%,前列腺特异性抗原(prostate spe‐cific antigen,PSA)稳定率达 81%,姑息性 HIFU 活检阴性率为 79%,并且能够明显减少肿瘤引起的局部症状。腔内 HIFU 治疗前列腺癌的并发症主要包括尿道损伤、直肠损伤、尿潴留、尿失禁和尿路感染等[23]。


(二)冷冻消融技术


目前冷冻消融治疗方法已广泛应用于临床,主要包括氩氦刀冷冻治疗、液氮冷冻治疗、脉冲冷冻治疗、半导体低温治疗以及其他制冷仪冷冻治疗(氟利昂、二氧化碳、一氧化二氮、冷空气)。

冷冻之后组织细胞脱水,膜系统的脂蛋白变性,组织发生缺血性梗塞,细胞营养供应缺乏而坏死。在复温的过程中,被破坏的组织细胞裂解,释放多种抗原物质,从而刺激机体的免疫系统,使机体产生自身免疫反应。

冷冻消融治疗杀灭局部原发恶性肿瘤时,肿瘤坏死可释放多种肿瘤抗原,诱导并激活全身特异性 T 细胞产生抗肿瘤免疫反应,从而发挥抑制全身远处转移瘤的作用。

1.适应证

适用于全身各种实体肿瘤,包括肝癌、肺癌、前列腺癌、肾癌、胰腺癌、骨肿瘤、肾上腺癌、脑胶质瘤、子宫肌瘤、卵巢癌、乳腺癌以及用于恶性肿瘤止痛等,最常应用于肝癌和肺癌。

2.技术优缺点

(1)优点:冷冻消融治疗具有创伤小、疼痛轻、杀灭肿瘤作用确切、适用范围广等优点。与传统手术相比,降低了手术风险和并发症发生率。与放化疗相比,不会出现不敏感的情况。

(2)缺点:冷冻区边缘可能残存肿瘤细胞,造成术后复发;易出现针道出血和种植转移;冷冻范围过大会还引起器官裂开及“冷休克”等严重并发症。

(3)新进展:近年来新出现的复合式冷热消融技术,-196℃低温灭杀肿瘤细胞更彻底,80℃热消融有效避免了传统单一冷冻消融的针道出血和种植转移问题。

每种消融技术都有其优缺点。消融技术的选择和使用应考虑靶肿瘤大小、位置、并发症发生风险以及消融医师专业知识和(或)技术掌握程度。冷冻消融形成的“冰球”边界清晰,易于监测,可应用于邻近重要脏器的肿瘤。

冷冻消融较少引起局部疼痛,对于肿瘤距离被膜≤ 1 cm 或有骨转移引起骨质破坏的肿瘤患者,冷冻消融具有一定优势。但冷冻消融在治疗过程中消耗患者的血小板,对于凝血功能差的患者,应避免使用冷冻消融。


3.疗效

对于早期的小肿瘤,在无法耐受或拒绝接受手术的患者中,冷冻消融可作为手术的替代方法。对于晚期较大的肿瘤,主要治疗方法是姑息治疗,减瘤减状,增强综合治疗的效果,提高生活质量,延长生存时间

冷冻消融对不能手术切除的原发性肝癌、肠癌肝转移及卵巢癌肝转移均具有一定的疗效。冷冻消融的疗效与肝脏肿瘤大小密切相关,通常肿瘤直径﹤4 cm时疗效更佳,如果肿瘤直径≥ 4 cm,不仅复发率高,而且发生 3 级以上并发症的概率更高。

有研究表明,冷冻消融对前列腺癌具有一定的疗效,且在治疗后 15 个月的随访期间内患者的性功能没有变化,术后肿瘤活检阴性[24-25]。此外,冷冻消融治疗对 28 例已接受过放疗的复发性前列腺肿瘤患者中的 16 例仍然有效[26]。目前 MRI 引导下的前列腺肿瘤冷冻消融术也已逐渐开展[27]。

冷冻消融适用于多种皮肤病变,包括非黑色素瘤基底细胞癌、鳞状细胞癌和卡波西肉瘤等。一般采用液氮涂布于皮肤病变部位,操作简便。

在一项纳入 2932 例皮肤基底细胞癌和鳞状细胞癌患者的研究中发现,除 5 例患者外,其余患者 30 年内无复发。冷冻消融可以使 63%的卡波西肉瘤完全缓解[28]。

但冷冻消融会造成皮肤损伤,导致疤痕和色素沉着。精确的仪器可以减少并发症,如针内循环液氮的细冷冻针[29]。

研究表明,冷冻消融对单发乳腺小肿瘤安全有效,但对于多灶性小叶癌,不建议冷冻消融,因为延长冷冻时间会增加脂肪坏死和正常组织损伤[30]。

肿瘤直径﹤2 cm 的乳腺癌患者总成功率为 75.9%,单灶乳腺癌患者的成功率为 92.0%,肿瘤直径﹤1.5 cm 的乳腺癌患者不仅复发率低,而且 95%的患者对美容效果满意。

乳腺癌冷冻消融治疗时需要注意保护乳头周围敏感皮肤[31]。


三、肿瘤合并症的介入治疗


肿瘤合并症是指癌症患者由于肿瘤及其治疗所引起的一系列疾病和症状, 与癌症本身无直接关联性(如结肠梗阻、脑积水、放射性口腔黏膜炎等)或由于癌症本身导致的而又需要立即救治和缓解的影响患者生活质量的症状(如疼痛、呕吐等)。

肿瘤合并症非常广泛,通常可以分为不同部位的合并症和普遍存在的合并症两种,

不同部位的合并症:

  • 胸腔:胸腔积液、气胸、肺栓塞;

  • 腹腔:腹水、肠梗阻、消化道出血、恶心呕吐、饮食减少;

  • 头颈部:吞咽困难、声音嘶哑、颜面神经麻痹等;

  • 神经系统:脊行综合症、颅内高压等;

  • 骨骼肌肉:肌肉疼痛、关节疼痛等。

  • 普遍存在的合并症:

  • 疲劳、乏力:影响身体功能和精神状态;

  • 疼痛:由于肿瘤组织侵袭神经及周围组织而导致,严重影响患者生活质量,入睡困难,发生抑郁症状;

  • 呕吐、食欲不振:部分化疗药物引起严重的恶心呕吐等消化系统反应,这也是化疗耐受性的限制因素之一。

根据不同的肿瘤合并症,采取的治疗方案也不同。对于有影响患者生存期的症状和疾病(如脑积水、气胸等),需要采用紧急救治措施,并进行相关介入手术治疗。主要包括以下内容:

  • 介入放射学技术:通过导管和微创手术方式,在放射学技术的指导下,将药物或化学物质直接输送至病灶处。可以有效地缓解症状和减少合并症的发生率。

  • 经皮穿刺技术:经过对病变部位的影像学诊断,再通过穿刺将针或导管放置在肿瘤灶处,以达到减轻疼痛、缓解压力等治疗目的。

  • 全身支持性治疗和疼痛管理:包括药物治疗、心理干预、营养支持等,旨在维护患者生命体征平稳,改善身体健康状况。

需根据不同的症状和病灶选择适当的介入手段,细致入微地评估、规避潜在风险,使患者获得最优的治疗效果。


四、肿瘤诊疗辅助技术


肿瘤介入治疗是利用微创手段在体内进行干预和治疗的一种方法,是肿瘤诊疗的重要辅助技术之一。该技术主要通过引导影像、经皮穿刺、血管内治疗等手段来实现对肿瘤的定位、检测、观察及治疗,具有操作简便、安全性高、创伤小、恢复快等优点。


(一)诊断辅助


1.组织采集:经过影像学引导,在肿瘤部位穿刺抽取标本,进行病理学检查,可明确癌变类型、分级、分化和扩散情况等。

2.影像诊断:介入技术提供了多种成像方式,如血管造影、CT-导向下立体定向活检、超声引导下的肝穿刺等,可以观察到肿瘤位置、大小、形态、血供情况、周围组织结构以及淋巴结转移。

3.肿瘤分期:通过造影剂注射或直接进入血管灌注化疗药物并同时进入血液循环,沿着肿瘤血管系统到达肿瘤局部,起到诊断和治疗作用,并提供肿瘤分期所需信息。


(二)治疗辅助


1.介入性肿瘤灶治疗:介入技术可以通过局部注射硬化剂、射频、激光、微波等方式使肿瘤坏死变干缩,可直接针对癌细胞进行消融,避免手术切除,并减少对周围正常组织的影响。

2.肿瘤栓塞化疗:通过介入技术在癌症供血管道内置放颗粒、支架或导管,注入药物或闭塞性物质,达到阻止肿瘤供血、进一步扩散甚至致死的目的。该方法同时能够实现靶点化药物投放,最大限度减小其他器官对药物的吸收和代谢。

3.放疗、化疗增强:通过在肝脏动脉中置入药物载体向肿瘤供应方向输送放疗或化疗药物,加强肿瘤局部治疗效果以及降低非靶区随意剂量的分布。

4.肿瘤动脉栓塞:动脉栓塞适用于低血供肿瘤,通过介入手术将肿瘤所在的动脉或其分支进行栓塞,并使甲状腺肿瘤、乳腺肿瘤等慢增生类癌症达到较好的治疗预后效应。

总之,介入技术在肿瘤诊疗方面正逐步取代传统外科治疗方法成为重要控制和除去癌变组织的工具之一。同时也有助于改善患者质量、促进康复、降低医疗成本等各方面的发展。


五、问题与展望


肿瘤介入治疗是一种现代化的肿瘤诊疗方法,具有安全、可靠、创伤小等优点。目前对于许多肿瘤类型,肿瘤介入治疗已经成为标准治疗手段之一。

它能提供更准确、快速的肿瘤诊断:肿瘤介入技术可以利用导管或穿刺等方式快速准确地采集肿瘤组织标本和进行肿瘤形态学的观察,并通过血管造影等成像技术实现对肿瘤位置、大小、侵犯范围等信息的准确诊断。它可以改善安全性:传统肿瘤治疗可能会损伤周围正常组织,而肿瘤介入治疗只需穿刺皮肤,不需要开放牙槽突或进行长时间手术,风险低,所以被认为是更安全的治疗方法。

它的手术效果更佳:在肝癌和肾癌介入治疗中,肿瘤生长得越早,治疗后所剩肿瘤残留的面积就越小。这说明对早期肿瘤患者,介入治疗是个非常理想的治疗方法。

但同时,它也存在一系列问题:

  • 部分患者适应症不清晰:由于肿瘤介入治疗只能用于某些特定类型的癌症和早期病人,因此并非所有患者都适合接受这种治疗。

  • 术前评估不充分:介入手术需要进行较为详细的影像学检查来确定肿瘤部位和特征等,同时还要仔细地评估患者的基本身体情况以及是否存在其他疾病,避免产生医疗风险。

  • 技术难度较大:在一定程度上讲,介入治疗对医生技术水平及设备精度有相当高要求,包括无线电频岛疗法(RFA)、微波消融等技术,必须做到高精准的介入操作,对国内外市场主导技术占据优势。

精准医疗将成为未来发展方向:随着人类基因组的解读,肿瘤患者的个体化和精准化治疗已成为国际共识。肿瘤介入治疗具备高压内镜、导丝、定位针及相关介入金属材料等辅助手段,这些设备的进步和发展都有助于提升介入能力,配对医疗领域虚拟技术,也使得治疗可以更加智能化。

多学科融合的治疗模式将大幅推进:由于在实践中肿瘤介入治疗所涉及到的问题会超出治疗医生的工作范围,故而需要多学科协作。目前各医疗机构在癌症的早期诊断、介入手术操作以及后续肿瘤重建恢复阶段等方面已经有了很好的有效整合。

综上所述,肿瘤介入治疗虽存在一些问题但其良好的治疗效果是显而易见的,未来有望在智能化、个体化、协同化治理等方面不断改进完善,增加癌症患者对世界的希望。


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>>>>文章图片 来源:介入医生的圈子 介入圈



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